< 제출서류① >

어린이 안전히어로즈 지원서

이 름	(남, 여)		생년월일
학 교	인천신정초등학교		학년
거주지	인천광역시 연수구
연락처	어린이 휴대전화	010-
	보호자 휴대전화	010-
지원동기	(200자 이내로 간략히 작성)

어린이 안전히어로즈로 활동하고자 지원합니다.

2024. 4.  .

지원자                 (서명)

< 제출서류② >

개인정보 수집‧이용 동의서

인천광역시 연수구 안전관리과에서는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집항목 및 수집·이용 목적

1) 수집항목

- 이름, 성별, 생년월일, 거주지, 연락처, 학교, 학년 등

2) 수집 및 이용 목적

- 어린이 안전히어로즈 선정 및 현황 관리 등

나. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집·이용 동의일로부터 어린이 안전히어로즈 활동기간 만료일까지

- 미선정자의 경우 선정결과 안내 후 즉시 파기

다. 동의거부 권리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에는 어린이 안전히어로즈 선정에 제외될 수 있음을  알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

2024년 4 월     일

지원자(본인) : __________________(서명)

(법정대리인 동의)

지원자와의 관계 : ____________________,    성명 : _________________(서명)

인천광역시 연수구청장 귀하